摘 要

保险理赔全景整体呈现如下特征：

一：理赔金额明显增长，多家公司获赔率提升至99%以上；

重疾赔付的金额在所有疾病中处于首位。投保和出险呈现出年轻化的态势，在 25 到 35 岁这个年龄段，恶性肿瘤的出险率提升了 200%，它是危害健康的最为严重的“杀手”。

医疗险的理赔金额处于第二位。在医疗险中，少儿医疗险的保障需求呈现出快速增长的态势。并且，呼吸系统疾病成为了导致少儿医疗险理赔的主要原因。

科技的助力使得理赔时效得以提升。AI 的结案率达到了 50%。这使得保险公司在理赔方面变得更加主动。

理赔难问题一直受到广泛关注。理赔服务是保险保障价值的核心体现，它始终是消费者关注的重点，同时也是保险服务中能让消费者有感知的重要方面。

从整体赔付数据方面来看，保险赔付支出连续 9 年突破万亿。国家金融监督管理总局最新公布的数据表明，在 2024 年，人身险公司的赔付达到 1.15 万亿元。按照可比口径计算，同比增长了 39.4%。

2024 年保险业赔付对比图为图 1，数据源自国家金融监督管理总局。

聚焦理赔赔款数据，截至 2 月 26 日，《财经》对 66 家人身险公司的理赔数据进行了统计。这 66 家已披露年度理赔服务报告的保险公司，年度理赔规模超过 3251 亿余元。其中，披露理赔件数的 33 家公司，合计理赔件数超过 13603 万件。

赔付金额有所增长，这与保险普及率的提升以及更多人购买保险有关。尤其是健康险投保的增加，使得赔付基数得以扩大，进而导致了赔付金额的增长。公开数据表明，在 2024 年，保险行业的健康险保费为 9774 亿元，同比增长了 8.2%。并且，从 2012 年到 2019 年期间，健康险保费收入的年均复合增长率超过了 30%。

此外值得关注的是，人工智能技术对行业生态产生了改变。理赔服务的数字化转型提升了效率，表现得十分明显。一些智能预赔和快赔，正在深刻地改变着理赔模式，使得理赔变得更快了，也变得更便捷了，并且更“主动”了。

图 2 展示了人身险公司理赔数据的情况，这些数据的来源是《财经》根据公开数据进行整理的。

通过数据的梳理，保险理赔全景整体呈现如下特征：

一：理赔金额明显增长，多家公司获赔率提升至99%以上；

二：重疾赔付金额居首，投保和出险呈现年轻化的趋势，25-35岁恶性肿瘤出险率升200%，是危害健康的“头号杀手”；

三：医疗险理赔金额居于第二，其中少儿医疗险保障需求快速增长，呼吸系统疾病成主因；

科技的加持使得理赔时效得以提升。AI 的结案率达到了 50%。保险公司在理赔方面变得更加主动。

巨量理赔数据的背后，具体是赔付给了哪些人呢？赔付的金额是多少呢？又是如何进行赔付的呢？

截至目前，据不完全统计，2024 年理赔金额达到百亿的险企增加到了九家。重大疾病的理赔金额在各险种中依然处于首位。恶性肿瘤是危害居民健康的最为严重的疾病，甲状腺癌症和肺癌在出险方面不分性别且处于较高的位置。同时，心脑血管疾病以及内分泌系统疾病也是导致疾病的主要因素。当前重疾险理赔呈现出两个趋势，一是女性重疾比例高于男性，二是投保和出险呈现年轻化的趋势。

人身险赔付金额增39.4%，赔付率显著提升

2024年保险行业的整体赔付数据呈现规模攀升态势。

一位健康险公司高管分析称，保险赔付数据增加与多重原因有关。整体风险暴露增加，财产价值上升，医疗费用上升，收入水平上升，这些都会使保险标的的价值和赔付金额相应增加。风险因素变得更加复杂，也会推动赔付支出提高。与此同时，保险普及率在提升，更多人购买保险，像健康险、重疾险等，这导致了赔付基数的扩大。另外，医疗成本上升以及人口老龄化等也是原因之一。这位寿险公司人士还表示，过度医疗也是造成赔付大增的重要因素。

目前已发布 2024 年理赔服务报告的有 66 家人身险公司。不完全统计显示，这些公司的理赔金额总计 3251 亿元。其中，中国人寿的理赔金额超百亿元。平安寿险的理赔金额超百亿元。太平人寿的理赔金额超百亿元。人保健康的理赔金额超百亿元。友邦人险的理赔金额超百亿元。太保寿险的理赔金额超百亿元。平安养老的理赔金额超百亿元。新华保险的理赔金额超百亿元。泰康养老的理赔金额超百亿元。

中国人寿位居前三，理赔金额为 603.9 亿元；平安寿险位居前三，理赔金额为 419.4 亿元；太平人寿位居前三，理赔金额超 420 亿元；三家头部险企理赔总金额占总理赔金额的 44%。

从增长态势方面来看，66 家人身险公司的整体理赔呈现出比去年有所提升的态势。在这些公司中，有 10 家险企的理赔金额同比实现了双位数增长。其中，小康人寿的理赔金额同比增长了 73.88%，和泰人寿的同比增长超过 40%，在这些增长的险企中位居第二位。在理赔金额同比增长超过 20%的四家险企里，北京人寿的理赔金额为 1.36 亿元，且同比增长超过 37%；中邮人寿的理赔金额是 17 亿元，同比增长超 25%。

图 3 展示了人身险公司赔付金额的增长情况一览。这些数据是由《财经》根据公开数据进行整理后得到的。

从理赔件数方面来看，在那些披露了理赔件数的 36 家险企里，有 3 家的理赔件数超过了千万件，其中一家是人保健康，一家是平安养老，还有一家是中国人寿。

66 家险企里，有 35 家企业对获赔率进行了统计。其中，获赔率在 99%以上的险企有 25 家。获赔率最高的险企分别是幸福人寿和泰康养老，它们的获赔率分别达到 99.96%和 99.93%。

中宏人寿、交银人寿、中国人寿、中信保诚、陆家嘴国泰、中韩人寿、大都会人寿这些企业的获赔率超过 99.5%。中国人寿在理赔时效方面，整体赔付时效缩短到了 0.34 天，与去年相比提速超过 10%。平安人寿的小额理赔时效是 0.07 天。泰康人寿最快的一笔赔付时效为 1 秒。恒安标准人寿一日结案率达到了 68.6%。

图 4 展示了人身险公司的获赔率及理赔时效情况。这些数据是由《财经》根据公开数据整理而来的。

重疾赔付金额居首：25-35岁恶性肿瘤出险率升200%

重疾理赔金额整体来看依然稳居各险种的首位，有 15 家险企的重疾险赔付金额占比在 60%以上。

多家险企的数据表明，女性重疾出险的占比比男性高。恶性肿瘤对居民健康危害极大，是“头号杀手”。在其中，甲状腺恶性肿瘤在男女性别里占比都是最高的。女性高发的恶性肿瘤包括乳腺、肺部、宫颈恶性肿瘤，而支气管和肺部恶性肿瘤在男性中高发。

心脑血管疾病以及内分泌代谢系统疾病除了恶性肿瘤外，也处于重疾出险的前列。在阳光人寿的身故理赔方面，因疾病导致身故的比例达到 85%还多。

中邮人寿重疾险赔付排在前三位的疾病种类分别是：恶性肿瘤；心脑血管疾病；终末期肾病。中国人寿的报告表明，60 岁之后，心脑血管等循环系统疾病的出险概率会随着年龄的增加而逐年上升，90 岁之后的出险概率是恶性肿瘤的 9 倍。

据了解，41 岁到 60 岁一般是重疾高发的年龄区间，重疾年轻化正逐渐成为一种趋势。海保人寿 31 岁到 41 岁的客户，其重疾理赔占比为 40%，41 岁到 50 岁的人群占比约为 25%，51 岁到 60 岁的人群占比也约为 25%。中意人寿 30 岁到 39 岁年龄区间的客户群体，其重疾赔付占比已经超过 20%，并且高于 50 岁到 59 岁年龄区间的客户群。

中国人寿近十年理赔数据显示，25 至 35 岁人群的恶性肿瘤出险率上升幅度超过 200%。重疾险出现的主要原因一直是恶性肿瘤，发病通常集中在中老年人群。然而，对近十年理赔数据进行分析后发现，25 至 35 岁人群的恶性肿瘤出险率上升幅度远远超过其他年龄段。出险率指的是有效保单报案数除以有效保单数，近 10 年恶性肿瘤出险上升率为 2024 年出险率除以 2015 年出险率再减去 1

中国人寿 2024 年理赔报告显示，图 5 呈现了中国人寿近 10 年不同年龄人群恶性肿瘤出险的上升率

泰康人寿的报告表明，恶性肿瘤在 30 岁及以上人群的赔付中占据首要地位。21 岁到 30 岁的青年女性，其恶性肿瘤的发生率呈现出快速上升的态势。值得留意的是，在轻症疾病方面，原位癌的赔付占比较大，并且原位癌属于早期癌在病理诊断里的一种类型。

重疾险和医疗险是中国居民投保的主要选择，健康险投保呈现家庭化和年轻化的重要趋势。互联网第三方保险平台蚂蚁保的数据表明，在该平台上，46%的 80 后和 90 后的第一份保险是健康险，夜晚 10 点是 80 后和 90 后投保健康险的高峰时刻。41%的健康险在保用户会给家人投保健康险。其中，给子女投保的用户占比 40%，给父母投保的用户占比 34%，给配偶投保的用户占比 26%。同时，在该平台投保健康险的用户里，超过 98%都有医保，商业健康险与国家医保双重配置的观念正逐渐被人们所接受。

图 6 展示了人身险公司赔付险种的情况。数据来源于《财经》，并且是根据公开数据进行整理的。

少儿医疗险快速增长，呼吸疾病成主因

医疗险的理赔件数在各险种里占比是最大的。险企的理赔支出中，重疾险的理赔金额占比最大，而医疗险的理赔金额仅次于重疾险。

梳理个案中的特点可以发现，中国人寿寿险在理赔报告里称，医疗险的赔案件数呈现逐年上涨的态势。2024 年与 5 年前相比，增长幅度超过了 50%。并且，在各年龄段中，医疗险的理赔都有上升的情况。

泰康人寿健康险赔付金额占比有所上升，从 48%提升到了 84%。在泰康人寿中，医疗险赔付金额在 10 年间增长了 11 倍。光大永明的重疾险赔付金额占比是 74.3%，同时医疗理赔数量占比为 72.7%。新华保险的医疗险赔付金额在总金额里占 21.47%，然而却涵盖了总赔付案件数量的 90.66%。

图7 泰康人寿近十年赔付金额增长情况，数据来源：泰康人寿

从件均赔付金额方面来看，全部 38 家险企的医疗理赔件均金额都没有突破 1 万元。行业的中位数仅仅是 1850 元。复星保德诺凭借 5100 元的件均赔付金额处于榜首位置。

值得注意的是，医疗理赔呈现出明显的年轻化态势。其中，少儿群体的保障需求增长迅速。比如泰康人寿，其 4 至 12 岁儿童的医疗险赔付在近五年间增长了 10%，并且呈现出逐年上升的趋势。同时，阳光人寿 0 至 17 岁的未成年人客户在医疗理赔中的占比接近 50%。

图 8 显示的是 4 至 12 岁学龄儿童医疗险主要出现的原因，这些数据的来源是中国人寿。

多家险企的理赔数据表明，流感、肺炎以及上呼吸道感染等呼吸系统疾病是学龄儿童在医疗方面出险的主要缘由。对于 12 岁以上的青少年来说，除了呼吸系统疾病之外，肢体受伤、五官疾病和消化道疾病也属于理赔的重点部分。

理赔时效提升：AI自动结案率50%

理赔模式方面，行业正在发生变化。速度变得越来越激烈。跨渠道的手机理赔率都在 98%之上。很多家险企的线上赔付率和小额赔付率达到了 100%。27 家险企的平均理赔时效在 30 小时以内。

在人工智能为保险业赋能的背景当中，AI 应用开始逐渐显现出来。很多家险企配备了精算大模型来对理赔流程进行优化，借助智能识别、分拣、解析以及决策等手段，使得 AI 智能审核切实地替代了非复杂案件的人工审核，智慧理赔案件能够自动结案的比例超过了 50%，并且把申请支付的时效缩短到了分秒级的程度。