我国乙肝病毒携带者数量众多，对于接受免疫抑制治疗的风湿病患者等免疫能力受限的群体来说，预防乙肝病毒感染或再激活（HBVr）具有极为关键的医学价值。但遗憾的是，目前对于这类患者在妊娠期间如何预防病毒激活，各学科领域尚未形成统一的预防策略。

2020年，世界卫生组织（WHO）发布的妊娠期抗病毒药物预防指导文件提出，针对那些HBsAg检测结果为阳性，且HBV DNA含量超过200,000 IU/mL的孕妇，建议从怀孕的第28周开始使用富马酸替诺福韦酯（TDF）进行治疗，目的是为了减少母婴之间的病毒传播风险。此外，2018年美国肝病学会（AASLD）发布的指南中建议，所有那些在服用免疫抑制剂的同时HBsAg检测呈阳性的患者，都应该接受抗病毒预防措施。在风湿病科或产科的临床工作中，针对那些仅采用羟氯喹等常规免疫抑制剂，或每日泼尼松用量不超过10毫克的低剂量激素治疗的患者，鉴于其乙型肝炎病毒复发的风险被认为相对较低，通常不会执行常规的预防措施。

面对这一临床挑战，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科吕良敬教授领衔的研究团队，依托其构建的风湿病妊娠队列（即PCCOS研究队列，全称为“妊娠期结缔组织病结局研究队列”），集中探讨了以下几个核心问题：首先，HBsAg呈阳性的孕妇在孕期感染乙型肝炎病毒的风险；其次，TDF（一种药物）在各个孕期开始预防使用的效果与安全性；最后，HBcAb呈阳性的孕妇在妊娠期间感染乙型肝炎病毒的风险。研究对象的选取条件包括：首先，患者需确诊患有风湿性疾病；其次，患者应有妊娠计划或孕周不足28周；再者，在筛查过程中，患者需使用泼尼松剂量不超过10毫克每日一次，或者使用妊娠期间允许的免疫抑制剂。对于HBsAg检测结果为阳性的患者，建议采用TDF进行预防；而对于拒绝使用药物的患者，则将其纳入对照组。将HBcAb阳性患者群体与未感染乙肝的风湿病个体进行对比研究，通过倾向评分匹配（PSM）技术来调节两组间可能存在的混杂因素差异。研究的主要关注点涵盖了与肝病相关的各项指标、母婴的健康状况、妊娠的结果以及安全性评估等方面。

近期，吕良敬教授在第九届药物性肝损伤国际论坛上对相关研究成果进行了详细阐述。

研究发表封图

在2017至2020年期间，研究涵盖了1292名患者，其中包括58名HBsAg检测呈阳性的患者（TDF预防组和对照组各有29名），以及120对HBcAb检测呈阳性但未感染风湿病的患者，这些患者与未感染风湿病的患者进行了匹配分析（见图1）。

图1. 研究流程图

研究数据表明，HBsAg阳性患者中，接受对照组治疗的患者肝炎爆发的比率（20.7%对比0%）以及HBVr的比率（41.4%对比0%）均显著高于采用TDF预防措施的患者组。其相对风险（HR）分别为7.44和8.71，95%置信区间分别为1.50-36.89和2.80-27.17，且P值分别为0.014和小于0.001。对照组中不良的母体结果更为普遍（发生比值为0.19，置信区间为0.05至0.77，显著性水平为0.021），具体表现为1例因暴发性肝炎导致的死亡，以及2例垂直传播的病例。

值得注意的是，那些在孕前便开始接受TDF预防措施的患者，在分娩时其HBV-DNA水平达到了最低值（仅为1.6 log10 IU/mL），并且这一预防措施的安全性也得到了良好的验证。此外，在HBcAb阳性组中，并未观察到HBVr的发生情况。

鉴于上述研究成果，本研究针对妊娠期合并HBV感染的免疫受限的风湿病患者，提出了风险分级及管理策略：针对HBsAg检测呈阳性的患者，鉴于HBVr风险及治疗的中位响应时间，建议在怀孕前便启动预防性抗病毒治疗；而对于HBcAb检测呈阳性的患者，则建议进行常规的随访，并强化对胎儿的监护。

研究重要图表摘要

本研究旨在为患有乙型肝炎病毒（HBV）的风湿病患者在妊娠期的治疗提供科学依据，强调了HBsAg阳性患者在孕前进行预防性抗病毒治疗的重要性，并明确了HBcAb阳性患者进行常规随访的必要性。研究不仅验证了TDF预防措施能显著减少HBV复发的风险和不良后果，为临床决策提供了强有力的依据，而且为国内外相关指南的完善提供了关键数据。尤其是对于传统上被认为“风险较低”的免疫抑制治疗方案的患者管理，研究提出了新的观点，这对提高免疫受限患者的母婴健康水平具有重要的临床指导价值。

张丽、杨爽、余瑶等研究者发表了一篇论文，探讨了替诺福韦在免疫受损的乙肝病毒携带孕妇中预防病毒复活的疗效。该研究发表在《肝脏通讯》杂志2022年第6卷第9期，页码为2431至2440。文献引用格式为：Zhang L, Yang S, Yu Y, et al. 预防免疫受损乙肝病毒携带孕妇病毒复活的替诺福韦疗效研究. 肝脏通讯. 2022;6(9):2431-2440. doi:10.1002/hep4.1994