作者|李华莲

单位|柳州市人民医院医疗团检中心

前言

马尔尼菲踝节菌（T.marneffi）是一种机会致病菌，主要感染免疫力低下的人群，尤其是艾滋病毒患者。

这种细菌主要侵入患者的单核-巨噬细胞系统，并被巨噬细胞或中性粒细胞吞噬。因此，血细胞形态学检查是检测马尔尼菲踝节菌感染最直接的方法之一。例如，在患有巨噬细胞吞噬或中性粒细胞吞噬马尔尼菲踝节菌的患者中，血涂片中可见到骨髓涂片。

骨髓涂片检查作为诊断血液系统疾病和某些感染性疾病的重要手段之一，可以直接观察骨髓细胞的形态和微生物的存在情况，为临床决策提供关键依据。

本文分析一例骨髓涂片检出马尔尼菲塔拉罗菌的病例，探讨其诊断过程和特点。

病历

患者江XX，女，19岁，2022年3月16日入院，主诉“反复发热、乏力一个多月”。

主诉及现病史：

患者自述，1个多月前感冒后出现发热，最高体温39.8℃，伴有畏寒、畏寒、头晕、胸闷、纳差、乏力，但无关节疼痛。

到外省某医院就诊时，腹部CT显示多发软组织肿块，腹膜后淋巴结肿大。它最初被认为是“淋巴瘤”。建议进行淋巴结活检和骨髓穿刺+活检，但患者拒绝并出院。

一天后，他再次发烧，到我院急诊科就诊。血常规：白细胞计数2.69×10^9/L↓，红细胞计数2.76×10^12/L↓，血红蛋白浓度64g/L↓，血小板计数121×10^9/L，淋巴细胞百分比6.0 %↓，中性粒细胞百分比为81.8%↑。

C反应蛋白45.02mg/L↑。电解质：钾2.79mmol/L↓、钠128.5mmol/L↓、氯94.8mmol/L↓、钙1.97mmol/L↓。胸部CT：纵隔及两侧腋窝淋巴结示右侧腋窝淋巴结局部肿大。全腹部CT：腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，伴有周围渗出改变。紧急诊断为“淋巴瘤”，住进血液科。

健康状况及病史：身体健康，有“慢性胃炎”病史。

体检：T：38.9℃，P：124次/分钟，R：20次/分钟，BP：95/53mmHg；思路清晰、机敏，体检时配合，回答问题切中要害。外观贫血，全身皮肤苍白，无黄疸或出血。右腋下可触及约1.5*1.5cm大小的肿大淋巴结。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗。

实验室测试和其他测试：

1.血常规检查：患者17日血常规显示白细胞计数低（3.24×10^9/L↓），血红蛋白62g/L，血小板计数124×10^9/L，淋巴细胞百分比为5.9%↓，中等。粒细胞百分比为83.0%↑，提示贫血和感染。

23日白细胞进一步下降至1.14×10^9/L，血小板计数44×10^9/L。 （图1-2）

图1 3月17日血常规报告

图2：3月23日血常规报告

2.凝血试验：四项凝血结果均正常。 （图3）

图3 混凝测试报告

3、生化检查：多项指标异常提示肝功能受损、电解质紊乱。 （图4）

图4 生化检查报告

4、输血前三项：梅毒螺旋体特异性抗体（TP-ELISA）检测阳性，待测定人类免疫缺陷病毒抗体（Anti-HIV）结果。 （图5）

图5 输血前三项

5.骨髓细胞学检查：

骨髓涂片：涂片中可见吞噬细胞吞噬马尔尼菲踝节菌。细菌呈簇状或散在分布，大小均匀，呈椭圆形或腊肠状，细胞核紫红色，有1～2个细胞核、2个细胞核的。很容易看到它们之间有明显的透明隔断，形状像“河的两岸”，而且核常常偏离，形状像“斗鸡眼”[1]。 （图6-7）

图6 骨髓涂片显微镜下的马尔尼菲踝节菌（瑞氏吉姆萨染色，×1000）

图7 骨髓细胞学检查报告

6.微生物培养：血培养、骨髓培养结果阳性，培养马尔尼菲踝节菌。菌落形态和显微特征与马尔尼菲踝节菌微生物学特征一致。 （图8）

图8 血培养及骨髓培养结果报告

7.结核分枝杆菌特异性T细胞检测结果呈阴性。 （图9）

图9 结核杆菌特异性T细胞检测报告

8、T淋巴细胞亚群检测：结果显示CD4细胞为5.4%↓，CD8细胞为49.8%↑，CD4/CD8比值仅为0.11，高度提示免疫功能低下。 （图10）

图10T淋巴细胞亚群检测

9、浅表彩色多普勒检查：双侧腋窝淋巴结肿大，左侧颈部淋巴结肿大。 （图11-12）

图11 浅表彩色多普勒检查（腋窝淋巴结）结果

图12 浅表彩色多普勒检查（甲状腺及颈部淋巴结）结果

10. HIV抗体检测： HIV检测：门诊初筛抗体阳性，确认检测阳性。

案例研究

诊断依据：

1.直接证据：患者骨髓涂片中发现马尔尼菲踝节菌，是诊断感染的直接证据。

2.临床症状：患者出现反复发热、乏力、淋巴结肿大等，与马尔尼菲踝节菌感染的典型症状一致。

3.实验室检查：血常规检查显示白细胞计数低，淋巴细胞百分比减少，中性粒细胞百分比增加，表明存在感染。同时，T淋巴细胞亚群检测结果显示CD4细胞明显减少，CD4/CD8比值明显下降，高度提示免疫功能低下。

4. HIV感染：患者HIV抗体阳性，证实其免疫功能受损的背景，为马尔尼菲踝节菌感染提供了有利条件。

鉴别诊断：

1.结核：患者虽有淋巴结肿大、发热等症状，但结核杆菌特异性T细胞检测结果为阴性，血培养和骨髓检查均显示马尔尼菲踝节菌感染，排除了结核的可能。

2.淋巴瘤：虽然患者腹膜后有多发软组织肿块及淋巴结肿大，但无明显肿瘤证据，且骨髓涂片中发现马尔尼菲踝节菌而非肿瘤细胞，故不诊断为淋巴瘤经过考虑的。

知识拓展

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合症（AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（HIV）攻击并破坏人体免疫系统中最重要的CD4+T淋巴细胞，导致免疫功能缺陷而引起的。引发全身性疾病。

马尔尼菲踝节菌是一种机会性致病真菌。通过呼吸道、消化道或破损皮肤感染人体后，被巨噬细胞吞噬。该清除过程依赖于CD4+T淋巴细胞，而艾滋病患者中CD4+T淋巴细胞明显减少。 ，因此马尔尼菲踝节菌可以在巨噬细胞中大量增殖，因此骨髓涂片中可以发现吞噬马尔尼菲踝节菌的吞噬细胞[2-3]。

因此，临床上常对艾滋病患者进行骨髓穿刺涂片检查，以寻找马尔尼菲踝节菌。该检测简单快速，无需培养，可及时检测出马尔尼菲踝节菌，有助于临床诊断和治疗。

马尔尼菲踝节菌的特征：

马尔尼菲Talaromyces marneffi是青霉属中唯一的温度双相致病菌。 25°C 时处于菌丝期，37°C 时处于酵母期。只有酵母阶段是致病的。

这种细菌是一种机会性病原体，主要感染免疫力低下的人，特别是感染艾滋病毒的人。它常累及单核巨噬细胞系统并扩散至全身，死亡率较高。

马尔尼菲踝节菌的流行病学：

感染人群：主要感染免疫力低下的人群，特别是艾滋病毒感染者。地理分布：主要分布于东南亚及中国南方。传播途径：经呼吸道、消化道或破损皮肤感染。

马尔尼菲踝节菌的诊断和治疗：

1、诊断方法：

骨髓涂片：通过骨髓涂片检查，可观察巨噬细胞吞噬马尔尼菲踝节菌的现象，是诊断本感染的直接方法之一。

血液和骨髓培养：阳性结果可以进一步确认感染。 T淋巴细胞亚群检测：CD4细胞计数低、CD4/CD8比值低提示免疫功能低下，有助于诊断。

2、治疗：

抗真菌治疗：常用药物有两性霉素B、伊曲康唑等。支持治疗：包括输血、补充营养、维持电解质平衡等。抗HIV治疗：对于HIV感染者，抗病毒治疗可以提高免疫功能。并降低感染风险。

案例总结

本例骨髓涂片检出马尔尼菲踝节菌的病例，说明了骨髓涂片检查在传染病和血液病诊断中的重要性。

对于出现长期发热、免疫功能低下、皮肤破损等症状的患者，应高度警惕深部真菌感染的可能，及时进行骨髓抽吸检查以明确诊断。同时，加强临床医生对深部真菌感染的认识和诊断技能的培训也是提高该类疾病诊治水平的关键。

参考

[1] 黄道莲.用两个半句子来识别马尔尼菲芽胞杆菌和杜氏利什曼原虫。黄道连形态学习交流，2017。

[2] 夏璐，兰秀万，文波。王俊杰, 王俊杰, 王俊杰, 王俊杰, 王俊杰, 王俊杰, 王俊杰, 王文. 巨噬细胞对马尔尼菲踝节菌免疫机制的研究进展[J], 真菌学杂志, 2021, 16(1): 60-68.

[3] 颜军,张忠东,张滨海等.浙江省37例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌的临床特征[J],浙江临床医学,2017,19(10):1953-1956.